Comment reconnaître l origine vasculaire d une douleur de jambe

Artérite (artériopathie oblitérante) des jambes : symptômes, diagnostic, évolution

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut rester longtemps asymptomatique. Le premier symptôme est une douleur dans la jambe à la marche, liée au rétrécissement du diamètre d’une artère, qui diminue l'apport de sang et donc d'oxygène aux muscles. Si l'artérite évolue, les douleurs surviennent même au repos. Le bilan mesure l'étendue des lésions artérielles.

Les symptômes de l'artérite des membres inférieurs

Découverte d'une artériopathie oblitérante (artérite) des membres inférieurs au cours d'un bilan

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut demeurer longtemps silencieuse (sans symptômes) et être découverte :

• lors d'un examen clinique pour un autre motif,
• lors d’un bilan lié à la présence de facteurs de risque cardiovasculaire ou d'une autre maladie cardiovasculaire (ex : angine de poitrine).

Diabète : attention aux formes asymptomatiques

Les formes asymptomatiques d'artérite des membres inférieurs sont plus fréquentes chez les patients présentant un diabète. En effet, l'atteinte des nerfs (neuropathie sensitive) due au diabète atténue les sensations douloureuses. C'est pourquoi, les personnes diabétiques bénéficient, dès l'âge de 40 ans, d'un bilan cardiovasculaire afin de dépister une artériopathie.

Les premiers symptômes d'artériopathie oblitérante (artérite) des membres inférieurs lors des efforts

Le plus souvent, les premiers symptômes apparaissent progressivement quand le rétrécissement () du diamètre de l’artère atteinte gêne la circulation sanguine, causant une ischémie progressive des muscles situés plus bas dans le membre : fesse, cuisse, mollet ou pied.

La maladie se manifeste d’abord par une douleur dans certains muscles de la jambe, ressemblant à une crampe musculaire. Habituellement, celle-ci survient à la marche surtout en pente (parfois pendant la montée des escaliers) et s’accentue peu à peu, obligeant la personne à s’arrêter.
Elle disparaît en moins de 10 minutes (généralement en 1 à 3 minutes) au repos, pour réapparaître à la reprise de l’effort : on parle de claudication intermittente.

Pour évaluer ce phénomène, on distingue deux types de distances :

• le périmètre de gêne, distance en mètres parcourue à la marche sur terrain plat, à partir de laquelle survient la douleur ;
• le périmètre de marche, distance couverte dans les mêmes conditions, mais obligeant à l’arrêt de l’effort.

Ces distances peuvent diminuer sur un terrain accidenté, en cas d’exposition au froid ou au vent, ainsi qu’en période postprandiale (après le repas). Elles varient également en fonction de la sévérité de la maladie : plus le stade est avancé, plus la distance est courte (elle est parfois réduite à 50–100 m).

L’endroit où se déclare la douleur aide le médecin à définir quelle est l’artère atteinte, et à quel niveau.

Des troubles de l’érection peuvent apparaître chez l’homme, si l’aorte abdominale est obstruée là où elle se divise en deux artères iliaques (syndrome de Leriche).

Puis des symptômes présents même au repos

Une douleur ressemblant à une brûlure survient souvent au niveau du pied, après quelques minutes à quelques heures en position couchée (le plus souvent la nuit).

Elle oblige la personne à se lever plusieurs fois par nuit puis à laisser la jambe pendante au bord du lit. Elle résiste souvent aux antalgiques et témoigne d’une aggravation de la maladie si elle persiste plus de 15 jours. Elle est responsable d’une insomnie.

Des troubles liés à la mauvaise vascularisation se manifestent parfois au niveau des pieds, par :

• une modification de la peau, qui devient sèche, pâle : elle pèle et perd ses poils (dont la repousse est aussi moins rapide),
• une tendance des ongles à devenir cassants,
• une diminution de la température de la peau, par rapport au pied opposé non touché par l’,
• une pâleur des orteils (ou du pied entier) quand le membre inférieur est surélevé, ou à l’inverse, une teinte bleu–violet quand la jambe est en déclivité (pendante au bord du lit ou en station débout).

À un stade plus sévère, l'artériopathie oblitérante (artérite) des membres inférieurs peut aussi causer :

• un retard de cicatrisation d’éventuelles petites plaies ;
• l’apparition d’ulcères (zones où la peau perd de sa substance) profonds et creusants, généralement au niveau du pied.

Enfin, en l’absence de traitement, une (destruction ou "nécrose" des tissus) peut se développer. Elle touche initialement les orteils, mais sans traitement dispensé à temps, elle s’étend parfois au pied, puis à la cheville.

Découverte d'une artériopathie des membres inférieurs lors d'une complication

L’artérite peut également être découverte lors d’une complication aiguë due à l’obstruction brutale de l’artère par un caillot de sang (), ce qui engendre une ischémie aigüe des muscles de la jambe (il s’agit alors d’une urgence médico-chirurgicale).

Les stades d'évolution de l'artérite des membres inférieurs

En fonction de la sévérité de ses symptômes, on distingue trois stades d’ des membres inférieurs.

• Stade asymptomatique : absence de symptômes, mais disparition d’un ou plusieurs pouls à la palpation.
• Stade d'ischémie d'effort : douleur à la marche, avec claudication intermittente liée à l’ischémie musculaire, survenant à l’effort.
• Stade d'ichémie permanente chronique : douleur au repos, due à l’ischémie chronique des tissus. Des troubles trophiques, voire une , peuvent être présents.

Le diagnostic d’artérite des membres inférieurs

Le diagnostic de l’ des membres inférieurs (ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs) est réalisé en deux temps :

• analyse des symptômes, recherche à l'interrogatoire de tous les facteurs de risque et examen du patient,
• avis de médecins spécialistes : cardiologue, radiologue, médecin et chirurgien vasculaires (spécialistes des vaisseaux sanguins), etc. et examens complémentaires.

L'examen du patient

• L'analyse des pouls :
  • La palpation des pouls (battements des artères traduisant les contractions du cœur) permet de vérifier la perméabilité de l'artère et de comparer la manière dont le sang circule dans les deux jambes (sachant que chez 10 à 15 % des individus, les pouls au niveau du pied sont absents dès la naissance).
  • L’auscultation des pouls recherche un souffle au niveau d’une artère (bruit de soufflet indiquant un rétrécissement de son diamètre).
• La recherche d'anomalies de la peau (peau froide, pâle, ulcérée...), des ongles en rapport avec l'ischémie.
• La mesure de l’index de pression systolique (IPS) s’effectue à l’aide d’un stéthoscope spécifique (stétho–), en deux temps : le médecin mesure la pression artérielle (PA) au niveau de la cheville, puis il la compare à la PA mesurée au bras, en calculant le rapport PA à la cheville / PA au bras (qui représente l’IPS).
  La valeur normale de l’IPS est comprise entre 0,9 et 1,4.
  Si le résultat obtenu est inférieur à 0,9, on peut porter le diagnostic d’artérite des membres inférieurs.

L’écho-doppler artériel des membres inférieurs

L'écho-doppler artériel confirme le diagnostic d’artérite des membres inférieurs. Cet examen indolore permet de déterminer :

• l’emplacement des lésions dans l’artère, leur nature (, ) et leur étendue ;
• l’état de la paroi des artères et le calibre (diamètre) de celles–ci ;
• la qualité du flux sanguin dans les artères, en particulier en aval de la lésion ;
• la présence éventuelle d’un (dilatation) de l’aorte abdominale.

Un test de marche sur tapis roulant

L'épreuve de marche sur le tapis roulant est arrêtée dès l'apparition des douleurs dans les jambes. Ce test permet d'évaluer la distance maximale de marche du patient.

Simultanément, la pression artérielle est mesurée avant et après l'effort au niveau des chevilles pour quantifier l'ischémie d'effort.

D’autres examens en cas d’intervention chirurgicale prévue

Lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée, des examens complémentaires sont nécessaires.

La mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2)

Elle  s’effectue à l’aide d’un appareil posé sur la peau, au niveau du pied. Elle sert à définir le degré d’ischémie de cette partie du corps. La valeur normale est d’environ 60 mm de mercure (Hg). Entre 35 et 60 mm Hg, l’artérite est dite "bien compensée". En dessous de 35 mm Hg, il y a une hypoxie (manque d’oxygène) continue dans les tissus musculaires.

Des examens d'imagerie médicale explorant les artères

L’artériographie des membres inférieurs (examen radiologique), l'angio–scanner et l'angio–IRM permettent de confirmer :

• l’emplacement de la lésion artérielle,
• sa nature ( par plaque d’athérome ou thrombose),
• son étendue,
• l’état des artères situées en aval,
• la présence éventuelle d’une circulation collatérale (dilatation des vaisseaux autour de l’artère touchée, permettant au sang de contourner la zone lésée) et son degré de développement.

Pour réaliser ces examens, on introduit un cathéter (sorte de petit tuyau) dans l’artère fémorale, à partir d’une dans le pli de l’aine. Ce cathéter est remonté jusque dans l’aorte, où un produit de contraste est ensuite injecté permettant la visualisation des anomalies des artères.

Pour l’artériographie et l’angio–scanner, on utilise un produit iodé. En cas d’allergie à l’iode, on réalise un angio-IRM, pour lequel on emploie un produit à base de gadolinium (métal appartenant au groupe des terres rares).

Un diagnostic précoce de l'artérite des membres inférieurs pour améliorer la prise en charge

Un diagnostic précoce contribue à améliorer la prise en charge et prévient les complications de l' des membres inférieurs.

Les personnes qui présentent au moins un facteur de risque cardio-vasculaire devraient se faire examiner systématiquement :

• tous les 5 ans après 50 ans ;
• après 40 ans en cas de diabète ;
• quel que soit l’âge, si le diabète évolue depuis plus de 20 ans ou si la personne présente d’autres facteurs de risque associés.

Le bilan de la maladie artérielle athéromateuse

Lors du bilan d’ des membres inférieurs, on recherche aussi l’existence d’autres localisations artérielles de l', pouvant atteindre tous les organes.

Le bilan comporte un examen clinique complet (prise de tension artérielle, palpation de tous les pouls...) et des examens complémentaires.

La prise de sang permet d’effectuer :

• une numération formule sanguine (NFS) avec plaquettes ;
• un dosage de la créatininémie, afin d’étudier la fonction rénale ;
• une glycémie à jeun pour dépister un éventuel diabète ;
• un bilan lipidique (dosage des cholestérol total, HDL–cholestérol, LDL–cholestérol, et triglycérides).

L’examen des urines sert à rechercher une protéinurie (présence de protéines dans les urines), présente en cas d’atteinte rénale.

L’écho-doppler d’autres artères (carotides au niveau du cou, coronaires au niveau du cœur…) est indiqué pour vérifier si elles ne sont pas atteintes par l’athérosclérose.

Un électrocardiogramme (enregistrement de l’activité électrique du cœur) et/ou un écho-doppler cardiaque permet de repérer une atteinte des coronaires, le cas échéant.

La reconnaissance de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en ALD

L’ des membres inférieurs (ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs) peut être reconnue « affection de longue durée » (ALD). Dans ce cas, les examens et soins en lien avec cette maladie sont pris en charge à 100 % (dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie). Parlez-en à votre médecin traitant.

L’évolution de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Diagnostiquée tôt et avec un traitement bien conduit, l'artériopathie oblitérante des jambes se stabilise. Les symptômes s’atténuent, et la qualité de vie au quotidien s’améliore.

Toutefois, des complications peuvent survenir :

• soit progressivement, en particulier si les facteurs de risque cardiovasculaire ne sont pas contrôlés. L’obstruction progressive des artères peut conduire à la présence de plaies chroniques, d'ulcères de jambe puis à la . Cette dernière peut nécessiter une amputation si elle n’est pas traitée à temps ;
• soit soudainement : la aigüe (formation d’un caillot de sang qui bouche l’artère et provoque une ischémie aiguë du membre) doit être traitée d’urgence à l’hôpital, par thrombolytiques (médicaments visant à détruire le caillot).

• Collège national des enseignants de cardiologie. Société française de cardiologie. Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs. ECN 2019. Éditions Elsevier Masson. Issy-les-Moulineaux (France)
• Haute Autorité de santé (HAS). Guide affection longue durée – Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2007 [consulté le 8 juin 2021]
• Haute Autorité de santé (HAS). Actes et prestations – Affection de longue durée – Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2018 [consulté le 8 juin 2021]

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